廈門創(chuàng)新數(shù)智賦能 打通醫(yī)保參保擴面服務“最后一公里”

東南網10月10日訊（海峽導報記者 錢玲玲 通訊員 夏一保）轄區(qū)內還有哪些群眾沒有及時參保？有哪些醫(yī)療救助資助參保對象還沒納入“應保盡保”范圍？

這些瑣事，都是廈門近7500名網格員時時掛在心頭的“頭等大事”。以往，要摸清這些信息，只能靠網格員“多跑腿”；如今，隨著數(shù)智賦能，實現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)“多跑路”，打通了參保擴面服務“最后一公里”。

網格員耐心動員 及時參保幫大忙

“還好有醫(yī)保，幫我報銷了大筆費用，我才能安心接受治療，生活有了希望！”在思明區(qū)美仁社區(qū)，居民李先生常和身邊鄰居動情地說。

原來，李先生由于生活困難，加上老覺得用不著，之前一直沒繳納醫(yī)保。社區(qū)網格員李雅玲發(fā)現(xiàn)李先生“漏保”后，多次上門為其介紹政府資助參保政策及醫(yī)療救助對象醫(yī)保報銷政策，終于勸動李先生參加了居民醫(yī)保。

不久后，李先生因急性心力衰竭住院治療，共花費了12.85萬元，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助共報銷12.25萬元，個人僅支付約6000元，極大減輕了疾病可能對家庭帶來的沉重壓力。

李先生“漏保”之所以會被及時發(fā)現(xiàn)，主要是得益于廈門創(chuàng)新上線的“一人一檔+網格通”全民醫(yī)保系統(tǒng)。“以往，像李先生這樣‘應保未保’的群眾，需要我們這些社區(qū)網格員挨家挨戶上門走訪摸排，不僅辛苦，也容易遺漏。自從有了這個系統(tǒng)，轄區(qū)內未參保群眾名單會精準推送給我，還能過濾掉一些重復、無效的信息，工作效率大大提升了。”李雅玲說。

多部門協(xié)同 創(chuàng)新打造全民醫(yī)保系統(tǒng)

在推進全民醫(yī)保參保精準擴面、精細化管理的過程中，未參保人員底數(shù)不清、信息跨部門共享不順暢、宣傳動員針對性不足等是困擾各級醫(yī)保部門的幾大難題。

為破解難題，廈門市堅持以人民為中心，創(chuàng)新思路，依托基層綜治網格，由醫(yī)保部門協(xié)同政法委、公安、稅務、數(shù)管局等部門，數(shù)智賦能打造“一人一檔+網格通”全民醫(yī)保系統(tǒng)，高質量推進全民醫(yī)保“一個都不掉隊”。

該系統(tǒng)橫向打通了各部門間的數(shù)據(jù)動態(tài)共享壁壘，動態(tài)更新未參保人員信息；縱向與全市45個鎮(zhèn)（街道）、551個村（社區(qū)）實時推送共享，實現(xiàn)未參保重點人群智能識別、精準鎖定。這樣一來，網格員可根據(jù)人員信息標簽精準走訪，除了一般人員的動員參保外，還可及時將特困、低保、重度殘疾等符合條件的醫(yī)療救助資助參保對象納入“應保盡保”范圍，實現(xiàn)精準救助資助。

截至2025年8月，廈門市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)483.52萬人，同比增長4.13萬人，全省率先完成2025年度參保目標值，通過參保擴面工作的“對象精準化、過程精細化、手段智能化、決策科學化”，做到盡可能提高基本醫(yī)療保險參保率，盡可能減輕基層工作人員工作量，實現(xiàn)醫(yī)保參保應保盡保、應助盡助、應享盡享，降低因病致貧的風險。

廈門的這一創(chuàng)新舉措，獲評全國醫(yī)保系統(tǒng)“全民參保”典型案例、2024年數(shù)字廈門建設成果典型案例及公共數(shù)據(jù)共享優(yōu)秀案例、2025年“數(shù)據(jù)要素×大賽”福建分賽二等獎和廈門賽區(qū)一等獎。

服務下沉 構建15分鐘醫(yī)保服務圈

“有了這個系統(tǒng)，不僅減輕了我們網格員的工作負擔，參保動員工作效率也高了很多，可以把力氣更好地花在需要服務的群眾身上，真是個好幫手。”社區(qū)網格員黃秋妹說。

2022年底至今，廈門市基本建成覆蓋市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經辦服務體系，并持續(xù)不斷鞏固和發(fā)展“15分鐘醫(yī)保服務圈”，為群眾提供醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保查詢及部分醫(yī)保業(yè)務幫代辦等“家門口”的服務。

醫(yī)保部門與基層醫(yī)保工作者們善于發(fā)現(xiàn)、耐心傾聽，不滿足于“問啥答啥”，更能延伸思考、預見潛在問題，成為惠民政策落地的“貼心人”，讓群眾“最多跑一次”甚至“當日辦結”，將冰冷的政策條文化作了抵御疾病風險的溫暖屏障，為群眾的幸福生活撐起一把“健康傘”。