全國(guó)首創(chuàng)！福州“醫(yī)保門(mén)診”開(kāi)處方，破解民生“心頭結(jié)”

全國(guó)首創(chuàng)！福州市醫(yī)保局打通政策惠民“最后一米”

“醫(yī)保門(mén)診”開(kāi)處方 破解民生“心頭結(jié)”

您是否曾為復(fù)雜的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程感到困惑？是否曾對(duì)特殊病種支付范圍、異地就醫(yī)備案一頭霧水？當(dāng)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)診斷遇上復(fù)雜的醫(yī)保規(guī)則，不僅患者犯難，醫(yī)護(hù)人員有時(shí)也難以立刻給出精準(zhǔn)解答。這些“政策之憂(yōu)”，成了橫亙?cè)卺t(yī)患之間、影響就醫(yī)體驗(yàn)的“隱形高墻”。

在福州，一個(gè)名為“醫(yī)保門(mén)診”的創(chuàng)新窗口，悄然改變著這一局面。它不是看病的門(mén)診，而是醫(yī)患雙方都信賴(lài)的“政策顧問(wèn)”；它不直接開(kāi)具處方，卻能為復(fù)雜的醫(yī)保難題提供解決方案。這場(chǎng)由福州市醫(yī)保局主導(dǎo)、全國(guó)首創(chuàng)的深化改革，通過(guò)一個(gè)“小切口”，精準(zhǔn)撬動(dòng)醫(yī)保服務(wù)與規(guī)范診療的“大民生”。

“醫(yī)保門(mén)診”工作人員宣傳醫(yī)保政策。

破局

民生所呼 創(chuàng)新所向

“醫(yī)生，這次看病的報(bào)銷(xiāo)比例為什么和我想象的不太一樣？”在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，患者陳依姆滿(mǎn)臉疑惑。她患有慢性病，需要定期到門(mén)診開(kāi)藥，因?yàn)檎{(diào)整了用藥方案，費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。醫(yī)生耐心解釋了診療方案，但對(duì)于具體的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方式，一時(shí)也難以說(shuō)清楚。

陳依姆的困惑，也是千千萬(wàn)萬(wàn)參保群眾就醫(yī)時(shí)會(huì)遇到的問(wèn)題。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系覆蓋日益廣泛，政策細(xì)節(jié)日趨復(fù)雜，諸如疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式改革、藥品與耗材集采、門(mén)診共濟(jì)保障、特殊病種認(rèn)定與報(bào)銷(xiāo)等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，形成了一個(gè)“政策迷宮”。患者求解不易，容易對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生誤解；醫(yī)護(hù)人員在日常診療中也常被這些跨領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題問(wèn)住，影響了診療效率和醫(yī)患信任。

打通醫(yī)保政策惠民利民的“最后一公里”甚至“最后一米”，成為擺在醫(yī)保管理部門(mén)面前的一道難題。福州市醫(yī)保局敏銳地捕捉到這一深層次的民生需求，決定主動(dòng)向前，將服務(wù)觸角深度嵌入醫(yī)療行為的現(xiàn)場(chǎng)。

在護(hù)士的指引下，陳依姆來(lái)到門(mén)診四樓的“醫(yī)保門(mén)診”窗口。工作人員熱情接待了她，拿起單據(jù)，對(duì)著電腦系統(tǒng)，一項(xiàng)一項(xiàng)為她拆解，不到十分鐘，陳依姆心中的疑團(tuán)徹底解開(kāi)。“原來(lái)是這樣！算得清清楚楚、明明白白。有這個(gè)窗口在，我們看病心里踏實(shí)多了！”她感慨道。

市民在“醫(yī)保門(mén)診”咨詢(xún)問(wèn)題。

立標(biāo)

試點(diǎn)先行 全域覆蓋

看似簡(jiǎn)單的解惑場(chǎng)景，是福州市醫(yī)保局堅(jiān)持以“小切口”撬動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“大民生”的生動(dòng)體現(xiàn)。

2024年12月，在省市醫(yī)保局的推動(dòng)與指導(dǎo)下，全國(guó)首個(gè)“醫(yī)保門(mén)診”在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)⒂谩＿@個(gè)窗口如同精心打造的“政策樣板間”，定位非常清晰：面向患者，提供政策咨詢(xún)、報(bào)銷(xiāo)指導(dǎo)、異地就醫(yī)服務(wù)、投訴與糾紛處理；面向廣大醫(yī)護(hù)人員，提供基于具體診療方案的醫(yī)保方案設(shè)計(jì)、疑難病種報(bào)銷(xiāo)分析、醫(yī)保基金使用規(guī)范等深度專(zhuān)業(yè)支持。

運(yùn)行僅半年，這個(gè)“樣板間”就交出了一份亮眼的成績(jī)單：累計(jì)為148人次解決異地就醫(yī)備案難題，進(jìn)行復(fù)雜的疑難病種報(bào)銷(xiāo)分析26人次，開(kāi)展“一對(duì)一”醫(yī)?；税咐治?64人次。更值得一提的是，它成功梳理出40余個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科的“醫(yī)保畫(huà)像”，通過(guò)多部門(mén)會(huì)診解決了13個(gè)系統(tǒng)性堵點(diǎn)問(wèn)題，聚焦疾病診斷相關(guān)分組、藥品追溯碼等8項(xiàng)關(guān)鍵政策進(jìn)行精準(zhǔn)輔導(dǎo)。這里不僅是解決問(wèn)題的窗口，更成了匯聚臨床真實(shí)聲音、驅(qū)動(dòng)管理優(yōu)化的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。

在全面推廣階段，布點(diǎn)決策絕非“撒胡椒面”，而是綜合考量醫(yī)院級(jí)別、服務(wù)人口基數(shù)、醫(yī)?；鹗褂们闆r、學(xué)科特色等多重因素，科學(xué)選址，確保資源投入的精準(zhǔn)和高效。從市級(jí)的福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，到區(qū)級(jí)的晉安區(qū)醫(yī)院，再到縣級(jí)的閩侯縣總醫(yī)院，一張覆蓋全市的“醫(yī)保門(mén)診”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)迅速織就。

截至今年10月，全市已有29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了規(guī)范化的“醫(yī)保門(mén)診”，實(shí)現(xiàn)了各縣（市）區(qū)至少在2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)，累計(jì)服務(wù)量已突破1萬(wàn)人次。這意味著，在過(guò)去需要專(zhuān)門(mén)跑醫(yī)保經(jīng)辦窗口才能咨詢(xún)的復(fù)雜問(wèn)題，如今在“家門(mén)口”的醫(yī)院看病時(shí)，就能“順道”得到權(quán)威解答，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的內(nèi)涵極大拓展。

增效

雙軌服務(wù)精準(zhǔn)賦能

“醫(yī)保門(mén)診”的生命力，在于其精準(zhǔn)的雙向服務(wù)定位，它如同一座堅(jiān)實(shí)的橋梁，有效連接了醫(yī)保政策、醫(yī)療行為與患者體驗(yàn)。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，它是身邊的“政策充電站”和“臨床導(dǎo)航儀”。晉安區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生們通過(guò)“醫(yī)保門(mén)診”，厘清了門(mén)診長(zhǎng)處方開(kāi)藥、血液透析分級(jí)收費(fèi)、特殊病種支付范圍等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。長(zhǎng)樂(lè)區(qū)中醫(yī)院則將其作為一座“培訓(xùn)課堂”，定期邀請(qǐng)醫(yī)保專(zhuān)家，結(jié)合臨床案例為醫(yī)務(wù)人員解讀DRG支付方式等改革政策，推動(dòng)新政策平穩(wěn)“著陸”，減少“水土不服”。

“‘醫(yī)保門(mén)診’不僅僅是一個(gè)咨詢(xún)窗口。”晉安區(qū)醫(yī)院外科副主任醫(yī)師林建康表示，“它更像一個(gè)嵌入我們工作流程的‘政策智庫(kù)’。在制定復(fù)雜診療方案時(shí)，我們能及時(shí)了解到相關(guān)的醫(yī)保支付政策和基金監(jiān)管要求，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更加規(guī)范、合理地進(jìn)行診療，這既保護(hù)了患者權(quán)益，也保護(hù)了我們醫(yī)生自己。”

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，它是設(shè)在家門(mén)口的“醫(yī)保管家”和“定心丸”。“醫(yī)保門(mén)診”的出現(xiàn)，優(yōu)化了傳統(tǒng)的診間服務(wù)場(chǎng)景，當(dāng)群眾在醫(yī)院就診時(shí)，若突然發(fā)生無(wú)法直接使用醫(yī)保結(jié)算的突發(fā)情況，醫(yī)院收費(fèi)處可以立即啟動(dòng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，聯(lián)系“醫(yī)保門(mén)診”的工作人員協(xié)助排查原因。很多簡(jiǎn)單問(wèn)題可以在現(xiàn)場(chǎng)迅速定位并解決，避免了患者來(lái)回奔波的麻煩，極大提升了就醫(yī)滿(mǎn)意度。

融合

職能清晰規(guī)范引領(lǐng)

為讓“醫(yī)保門(mén)診”模式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，福州市醫(yī)保局適時(shí)出臺(tái)了《加強(qiáng)“醫(yī)保門(mén)診”服務(wù)管理的意見(jiàn)》。

意見(jiàn)明確了“醫(yī)保門(mén)診”的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、模式、點(diǎn)位設(shè)置和人員安排，為日常管理和具體實(shí)踐提供了清晰、明確的“操作手冊(cè)”，確保了各項(xiàng)工作有規(guī)可依，提升了服務(wù)的規(guī)范化與可持續(xù)性。

“尤為關(guān)鍵是，我們對(duì)院內(nèi)相近職能的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行了清晰劃分。”福州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，他們對(duì)“醫(yī)保門(mén)診”與醫(yī)院內(nèi)原有的“醫(yī)保服務(wù)站”的職責(zé)邊界進(jìn)行劃分：“醫(yī)保服務(wù)站”提供基礎(chǔ)的醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理和咨詢(xún)；“醫(yī)保門(mén)診”側(cè)重于“醫(yī)保服務(wù)+醫(yī)院管理”雙軸驅(qū)動(dòng)，不僅為參保群眾在診療期間提供“醫(yī)保+醫(yī)療”的綜合服務(wù)，還為醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范診療行為、理解醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求、掌握支付方式改革動(dòng)態(tài)、應(yīng)用藥品集采結(jié)果等全方位的專(zhuān)業(yè)政策咨詢(xún)與解讀，并兼具醫(yī)患溝通、糾紛前期調(diào)解等綜合功能。

以連江縣總醫(yī)院為例，該院同時(shí)設(shè)立了“醫(yī)保門(mén)診”和“醫(yī)保服務(wù)站”，并進(jìn)行了明確職責(zé)分工，將醫(yī)保服務(wù)的窗口不斷前移，實(shí)現(xiàn)了參保人員在醫(yī)院就診全流程中，都能就近、便捷地享受到精準(zhǔn)化的醫(yī)保服務(wù)。

協(xié)同

上下聯(lián)動(dòng) 惠民新程

“醫(yī)保門(mén)診”的順暢運(yùn)行，絕非醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何一方的“獨(dú)角戲”，而是深度協(xié)同的“二重奏”。福州市醫(yī)保局深化了醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，致力于促進(jìn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成合力。

例如，馬尾區(qū)醫(yī)保局在支持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)立“醫(yī)保門(mén)診”時(shí)，派出了包括局機(jī)關(guān)干部、業(yè)務(wù)經(jīng)辦骨干以及服務(wù)行為監(jiān)測(cè)專(zhuān)家在內(nèi)的協(xié)同團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員深入了解醫(yī)保政策、規(guī)范診療行為、合理使用醫(yī)?；鸫罱酥苯痈咝У臏贤ㄆ脚_(tái)。

如今，一個(gè)以醫(yī)院醫(yī)保辦為主體、醫(yī)保部門(mén)全力協(xié)同的緊密合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成。雙方工作人員圍繞醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、稽查稽核重點(diǎn)、DRG改革細(xì)則等核心議題，以及日常工作中發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)新情況、新問(wèn)題，進(jìn)行頻繁而深入的交流。這種良性的互動(dòng)，營(yíng)造了濃厚的共建共享合作氛圍，從根本上提升了“醫(yī)保門(mén)診”的服務(wù)能力和問(wèn)題解決效率。

“‘醫(yī)保門(mén)診’更深層次的作用，在于它成為了改善醫(yī)患關(guān)系的‘潤(rùn)滑劑’。”福州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，許多醫(yī)患矛盾的根源在于信息不對(duì)稱(chēng)和溝通不充分，“醫(yī)保門(mén)診”針對(duì)服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的共性堵點(diǎn)、難點(diǎn)，精準(zhǔn)發(fā)力，對(duì)癥下藥。通過(guò)組織多部門(mén)會(huì)診、修訂內(nèi)部管理制度、優(yōu)化院內(nèi)工作流程等實(shí)實(shí)在在的措施，從系統(tǒng)層面消除了許多產(chǎn)生誤解的土壤，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)與群眾期待的同頻共振，照亮了醫(yī)保政策更加溫暖、更加精準(zhǔn)地惠及千家萬(wàn)戶(hù)的前行之路。（記者 李暉/文 池遠(yuǎn)/攝）